下記の項目に入力をお願いします。また、お差しつかえなければ下のアンケートにご協力をお願いします。

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Q1.	腎臓が悪いといわれた方はご自身ですか、ご家族ですか？ 本人 家族（親・兄弟・子供） 知人 その他
Q2.	腎臓以外の病気はおありですか？ 高血圧 糖尿病 他の病気はない わからない その他
Q3.	現在の血清クレアチニン値をご存じですか？ 現在のクレアチニン値 mg/dL　 わからない・知らない
Q4.	現在どのような治療を受けていますか？ 特に治療はしていない　 病院で検査のみを受けている 食事療法 食事療法とお薬　 血液透析（ＨＤ） 腹膜透析（ＰＤ）　 腎移植 その他 わからない・知らない
Q5.	また、その治療はどちらの施設で受けていますか？ 施設名（病院・医院）
Q6.	NPO法人腎臓サポート協会を知ったきっかけは何ですか？ 選択してください セミナー 新聞・雑誌 医院・病院の紹介 友人・知人の紹介 インターネット その他 ※その他をお選びの場合は、下記に内容をご記入ください。